Практические рекомендации Международной рабочей группы по диабетической стопе (IWGDF) 2019 года по лечению диабетической язвы подчеркивают, что разгрузка является краеугольным камнем в лечении язв диабетической стопы.

Основная цель разгрузки или модуляции давления - перераспределить его таким образом, чтобы в результате произошло снижение контактного давления, ударной нагрузки и сил сдвига. Различные методы разгрузки включают постельный режим, кресло-каталку, костыли и использование специальных ортопедических устройств.

Total Contact Cast (TCC)

TCC считается «золотым стандартом» в лечении язв диабетической стопы. TCC - это метод, при котором индивидуальная повязка из полимерных бинтов переменной жесткости накладывается на стопу и часть голени. Основной разгрузочный эффект реализован путем увеличения площади контакта, что вызывает перераспределение и существенное уменьшение контактного давления на подошвенной поверхности стопы. Вторым механизмом разгрузки является устранение подвижности голеностопного сустава. Полностью блокируя подошвенное сгибание, ТСС снижает контактное давление в передней и средней части стопы, а вес переносится на голень. За счет конической формы большеберцового сегмента вес переносится на каркас повязки. Дополнительное преимущество заключаются в том, что ТСС полностью прилегает к ноге, помогая уменьшить отек; при его использовании в связи с затруднением передвижения пациент делает меньше шагов в день, что снижает повторяющиеся механические нагрузки в проекции раны. Однако самым важным атрибутом этой техники разгрузки является принудительное соблюдение пациентом режима ортопедической разгрузки, в связи с тем, что ТСС нелегко снять самостоятельно.

Ортез на голеностопный сустав с пневматической системой

Это съемное полужесткое пластиковое разгрузочное устройство с внутренними воздушными ячейками, перекатной подошвой для улучшения разгрузки и многослойной стелькой с возможностью локальной разгрузки. За счет использования пневматической системы происходит амортизация ударных нагрузок и уменьшение силы сдвига, контролируемая манометром дозированная компрессия позволяет уменьшить отек. Пневмоортез снижает пиковое подошвенное давление в равной степени по сравнению с TCC в переднем, среднем и заднем отделах стопы.  Это устройство можно рассматривать как действенную альтернативу TCC, учитывая хорошую скорость заживления язв и низкий уровень развития осложнений.

Индивидуальный ортез (тутор) на голеностопный сустав

Индивидуальный тутор но голень и стопу- это жесткий ортез голеностопного сустава, с полным охватом стопы, изготавливается на заказ в для каждого пациента в соответствии с трехмерной формой нижней конечности в специализированной ортезной мастерской. Механизм действия этого устройства аналогичен TCC (перераспределение давления за счет увеличения площади опорной поверхности). 

Двухстворчатый тутор состоит из основной задней части и передней крышки, которая накладывается внахлест с последующим закреплением фиксирующими застежками на устройстве.

Тутор с опорой на собственную связку наколенника дополнительно переносит нагрузку на бедро, используется для пациентов с избытком веса, значительной деформацией голеностопного сустава, раневыми дефектами заднего отдела стопы.

В конструкцию индивидуальных ортезов в последующем могут вноситься модификации, такие как дополнительное смягчение, локальная разгрузки и обрезка, что позволяет более точно управлять разгрузкой и своевременно устранять любые проблемы, возникающие в процессе использования.

Послеоперационный ортез на голеностопный сустав с перекатной подошвой

Это готовое серийно выпускаемое устройство, относительно простое в использовании, является съемным, что обеспечивает легкий доступ для наблюдения за раной и регулярных перевязок. Конструкция ортеза обеспечивает стабилизацию голеностопного сустава, в области контакта с подошвенной поверхностью стопы установлена специальная амортизирующая многослойная стелька с возможностью индивидуальной модификации, дополнительную разгрузку обеспечивает подошва с двойным перекатом.

Используются для разгрузки подошвенных язвенных дефектов, в послеоперационном периоде после частичных резекций и реконструктивно-восстановительных ортопедических операций н стопе. За счет легко осуществляемой непосредственно в кабинете врача модификации многослойной амортизирующей стельки возможна дополнительная локальная разгрузка, другим вариантом персонализации ортеза является использования наборов стелек переменной плотности.

Низкий вариант ортеза используется в случае разгрузки переднего отдела стопы и является хорошей альтернативой использованию разгрузочного полубашмака. Простая система застежек, обеспечивая легкое одевание и снятие, небольшие габариты и вес позволяют использовать пару таких ортезов в качестве домашней обуви.

Высокий вариант является предпочтительным для разгрузки среднего и заднего отделов стопы, у пациентов с избыточным весом, в случае наличия деформации голеностопного сустава, хронической стадии ДОАП или короткой ампутационной культи стопы.

Разгрузочный полубашмак

Эта серийно выпускаемая разгрузочная обувь имеет специальную конструкцию подошвы с тыльным сгибанием 10 °.  Основной механизм состоит в перераспределении нагрузки с переднего отдела стопы на задний и средний отдел. Снижение контактного давления в переднем отделе стопы при его использовании меньше чем у TCC и высоких ортезов. Его использование имеет некоторые ограничения: не рекомендуется для пациентов с контрактурой голеностопного сустава или двусторонними язвами, в связи с нарушением постуральной устойчивости(равновесия). Противопоказанием к его использованию является ДОАП из-за перегрузки средней части стопы и отсутствия стабилизации голеностопного сустава, раневые дефекты заднего отдела стопы. Использование укороченной версии (до головок плюсневых костей) дополнительно увеличивает риск травмы переднего отдела стопы и может являться фактором риска развития ДОАП среднего отдела стопы

Индивидуальные стельки по слепку стопы

Индивидуальные аккомодационные диабетические стельки изготавливаются по трехмерной модели стопы (слепку), точно повторяют контуры нижней части стопы, обеспечивая полный контакт с поверхностью подошвы. Увеличение площади контакта на подошвенной поверхности стопы позволяет более равномерно перераспределить давление при стоянии и ходьбе. Этот механизм в сочетании с активным переносом нагрузки на свод стопы и локальной разгрузкой позволяет устранить области повышенного давления. В сочетании с правильно подобранной или изготовленной на заказ ортопедической (диабетической) обувью индивидуальные стельки применяются как для снижения частоты рецидивов у больных с синдромом диабетическая стопы, так и для предотвращения возникновения язвенных дефектов у пациентов групп среднего и высокого риска. Ношение таких стелек требует регулярного осмотра врача-ортопеда для оценки их эффективности, степени износа и современной замены. Из-за нестандартно большой толщины такие стельки невозможно перекладывать и использовать в обычной обуви, в диабетической обуви существуют специальные конструктивные особенности (повышенная глубина и полнота) для их размещения.

 

Сложная ортопедическая обувь для пациентов с диабетом

Существует множество факторов, воздействие которых приводит к образованию диабетических язв, существенный вклад вносит использование неподходящей обувь. Ортопедическая обувь для пациентов с диабетом имеет ряд ключевых отличий как от обычной обуви, так и от ортопедической обуви, предназначенной для людей, не имеющих потери чувствительности. Бесшовная подкладка, отсутствие жесткой носочной части, усиленная подошва с перекатом, дополнительный объем для размещения толстых аккомодационных диабетических стелек- далеко не полный перечень особенностей конструкции диабетической обуви. В сочетании с аккомодационной диабетической стелькой такая обувь используется как для снижения частоты рецидивов у больных с синдромом диабетическая стопы, так и для предотвращения возникновения язвенных дефектов у пациентов групп среднего и высокого риска. Из-за необходимости индивидуальной подгонки или, в некоторых случаях, изготовления на заказ, эффективность ортопедической обуви как средства разгрузки в значительной мере зависит от знаний и навыков врача-ортопеда и непосредственно производителя такой ортопедической обуви.