Факторы риска развития гиперкератозов стоп
Все факторы, предрасполагающие к развитию механически индуцированных гиперкератозов стопы, можно условно разделить на общие и внешние, не связанные с индивидуальными особенностями распределения нагрузки по подошвенной поверхности стопы, а также структуральные и функциональные особенности опорно-двигательной системы, связанные с возникновением гиперкератозов определенной локализации.
Общие факторы
ВОЗРАСТ
По некоторым данным, частота обращаемости за подиатрическим лечением по поводу гиперкератозов стопы увеличивается с возрастом пациентов, достигая пика у мужчин в 50–59 лет, а у женщин в 60– 69 лет. Необходимость повторных курсов процедур приводит к тому, что по сравнению со средней частотой обращаемости, пациенты старше 65 лет проходят лечение в два раза чаще. Однако точных данных о повышении частоты возникновения гиперкератозов с увеличением возраста нет. Возможно, это объясняется неоднозначным влиянием факторов, связанных со старением. Возрастное изменение морфологических и механических свойств кожи рассматривается в качестве основного фактора, предрасполагающего к увеличению частоты встречаемости дерматологических проблем в пожилом возрасте. С возрастом происходит дегидратация эпидермиса с уплощением кератиноцитов и снижение толщины подкожно-жирового слоя. Изменение механических свойств кожи не является универсальным, так как зависит от локализации. Так, в области тыльной поверхности стопы и на подошвенной поверхности в области продольного свода с возрастом снижается выраженность эластического компонента при растяжении. В области плюснефаланговых суставов такой корреляции не наблюдается. В областях повышенного давления, таких как пяточная область и под плюснефаланговыми суставами, вне зависимости от наличия гиперкератозов изменения механических свойств кожи с возрастом приводят к увеличению ее жесткости.
Некоторые биомеханические факторы могут также приводить к увеличению риска развития гиперкератозов с возрастом за счет неравномерного повышения плантарного давления. Например, у больных сахарным диабетом была выявлена значимая корреляция между деформацией стоп и возрастом. По другим данным, у здоровых людей старше 60 по сравнению с группой обследуемых от 20 до 60 лет наблюдается снижение высоты продольного свода стоп. Возможно, это приводит к увеличению площади контакта, что подтверждается данными о снижении пикового давления в области заднего, среднего отдела стопы и 1 плюснефалангового сустава у лиц пожилого возраста.
ПОЛ
По имеющимся эпидемиологическим данным, среди людей пожилого возраста частота встречаемости гиперкератоза достоверно выше у женщин с соотношением 66% и 45,7%. У пациентов с сахарным диабетом наблюдается схожая картина с преобладанием гиперкератоза у женщин в области подошвенной поверхности 1 пальца, тыльной поверхности 5 пальца. Такое соотношение не находит однозначного объяснения. С одной стороны, этому противоречат различия в физических свойствах кожи у мужчин и женщин. Так, при измерении эластичности кожи подошвенной поверхности стопы у женщин она оказалась выше. С другой стороны, многие авторы рассматривают в качестве возможной причины различия в предпочитаемой обуви. Однако влияние обуви на возникновение гиперкератозов не однозначно и будет рассмотрено ниже.
ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС
Гиперкератоз рассматривается как одно из состояний кожи, выраженность которого увеличивается под влиянием избыточного веса. Например, гиперкератозы, расположенные по периметру пяточной области стопы, чаще наблюдаются у людей с избыточным весом, так как статическое давление в этой области оказывается у них достоверно выше. При анализе частоты встречаемости гиперкератозов, расположенных в переднем отделе стопы, оказалось, что корреляция между количеством гиперкератозов и индексом массы тела (ИМТ) отсутствует. Это объясняется тем, что взаимосвязь между пиковым давлением в среднем и переднем отделах стопы и массой тела не является линейной. С одной стороны, при сравнении величины пикового давления у людей с нормальными значениями ИМТ и у людей с ожирением I степени, у последних было отмечено достоверное повышение пикового давления в среднем отделе стопы. Авторы другого исследования пришли к заключению, что избыточная масса тела приводит к увеличению пикового давления не только в области продольного свода стопы, но и в области плюснефаланговых суставов. Кроме того, у мужчин была выявлена корреляция между избыточным весом и величиной пикового давления в заднем отделе стопы. C другой стороны, другие биомеханические исследования показали, что масса тела не является значимым фактором повышения пикового давления в подошвенной области стопы ни у людей с нейропатией, ни у здоровых детей.
Внешние факторы
УРОВЕНЬ И ХАРАКТЕР ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Сухие мозоли часто наблюдаются у спортсменов, особенно занимающихся видами спорта, связанными с постоянными нагрузками на стопу. При обследовании пожилых пациентов было установлено, что те, у кого имелись сухие мозоли, проводили достоверно больше времени на ногах по сравнению с группой пациентов без мозолей, хотя разница между средними значениями была небольшой.Некоторые виды физической активности могут быть связаны с определенной локализацией гиперкератоза . Так, у профессиональных бегунов увеличение давления под головками плюсневых костей нередко приводит к образованию болезненных мозолей в этой области (метатарзалгии). Удаление же таких гиперкератозов в условиях постоянных тренировок и соревнований становится сложной задачей. В результате может сформироваться резистентная к лечению сухая мозоль (intractable planar keratosis) . Известно также образование специфически расположенных механически индуцированных гиперкератозов. Например, гиперкератоз на тыльной поверхности стоп у лиц, долго сидящих в позе со скрещенными ногами, так называемая Меккастопа.
ОБУВЬ
Развитие гиперкератоза может быть следствием как несоответствия между геометрией обувной колодки и формой стопы, так и появления биомеханических нарушений, связанных с ношением определенного типа обуви. По мнению многих авторов, ношение обуви, не соответствующей по размеру и ширине носочной части, является распространенной внешней причиной, приводящей к появлению чрезмерного давления в передней области стопы. Menz с соавт., оценивая обувь пожилых людей, определили, что предпочтительное ношение обуви с размером носочного отдела меньше поперечного размера переднего отдела стопы связано с увеличением частоты возникновения стержневых мозолей на тыльной поверхности пальцев стоп как у мужчин, так и у женщин. Несоответствие ширины обуви ширине переднего отдела стопы было выявлено в 81,4 и 78,4% случаев измерений домашней и уличной обуви, соответственно. По мнению авторов, размер домашней и уличной обуви также оказывается недостаточным в 13,7 и 10,2% случаев, при этом недостаточная ширина и длина обуви достоверно чаще наблюдались у женщин. В некоторых случаях ношение излишне свободной обуви может привести к образованию мозолей по периферии нагружаемой поверхности стопы. Например, вокруг пятки при ношении сандалии без задника. У молодых людей хорошо подобранная обувь должна рассматриваться как значимый фактор, уменьшающий давление и силу трения, что необходимо для профилактики гиперкератоза стоп у спортсменов. Ношение обуви на высоком каблуке приводит к существенным биомеханическим изменениям стопы за счет увеличения давления в переднем отделе. Так, у женщин, предпочитающих обувь на каблуке выше 2,5 см, чаще наблюдался гиперкератоз в переднем отделе стопы. Однако корреляции между частотой гиперкератоза в пожилом возрасте и ношением обуви на каблуке в молодом возрасте найдено не было.
ПОВЕРХНОСТЬ ОПОРЫ
Взаимодействие стопы с опорой приводит к возникновению сил, направленных как перпендикулярно, так и по касательной к подошвенной поверхности стопы. При передвижении кожные покровы испытывают, соответственно, вертикальное давление и давление сдвига. Оба компонента являются факторами механического стресса, приводящими к возникновению гиперкератоза, хотя силы сдвига являются также и причиной образования волдырей. Очевидно, что изменение физических свойств опоры может увеличить механический стресс мягких тканей подошвенной поверхности стопы. Однако в литературе нет данных, позволяющих оценить риск возникновения гиперкератозов при беге босиком по разным поверхностям. Еще одна внешняя причина образования мозолей – использование ортопедических стелек с ребристой поверхностью или с жесткими элементами, контур которых не совпадает с формой подошвенной поверхности стопы.
Структуральные факторы
ФОРМА СТОПЫ
Точка зрения, что нарушение строения стопы является фактором возникновения локального гиперкератоза, основывается на концепции Root. Согласно этой биомеханической модели, идеальная стопа характеризуется нейтральным положением в подтаранном суставе, вертикально расположенной осью заднего отдела и перпендикулярно расположенной к ней плоскости переднего отдела стопы. При ходьбе нарушения во взаимоотношениях переднего и заднего отделов стоп приводят к изменению кинематики и могут быть причиной появления механических перегрузок в определенных областях стопы.Так, в случае некомпенсированного варуса переднего отдела стопы типичной локализацией гиперкератоза будет область под головкой 5 плюсневой кости, а при субкомпенсации этой деформации увеличение давления под 2–3 плюснефаланговыми суставами в фазе отталкивания приведет к формированию гиперкератоза и в этой области. К деформациям заднего отдела стопы, сопровождающимся появлением характерных зон перегрузки, относятся эквинусная и эквиноварусная деформации. В первом случае гиперкератоз чаще всего наблюдается под головками плюсневых костей, во втором – по наружному краю плантарной поверхности в области 5 плюсневой кости. Уменьшение высоты продольного свода стопы – еще один фактор риска возникновения гиперкератозов. В результате опроса более 70 тысяч респондентов было показано, что в группе людей с плоской стопой в 3,5 раза чаще отмечалось появление мозолей в области стопы. Увеличение высоты свода, характерное для полой стопы, закономерно приводит к увеличению давления в области 1 и 5 пальцев стопы. При исследовании двух групп пациентов с гиперкератозом в области 2–4 плюсневых костей и в области 1 и 5 плюсневых костей было обнаружено, что в первой группе преобладали стопы с низким сводом, в то время как во второй чаще наблюдались полые стопы. Интересно, что данные биомеханического исследования не показали достоверной разницы в кинематике стоп между двумя группами, что противоречит классической теории Root.
ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СТОПЫ
Относительное удлинение плюсневой кости или ее плантофлексия приводит к увеличению давления в области под соответствующим плюснефаланговым суставом, что может предрасполагать к появлению локального гиперкератоза. Вероятность развития гиперкератоза в этом случае будет связана с увеличением нагрузки на передний отдел стопы. Например, среди артистов балета количество гиперкератозов оказалось больше у тех, у кого вторая плюсневая кость была длиннее первой, чем у тех, у кого длина второй плюсневой кости была равна или меньше длины первой плюсневой кости. Изменение длины и ориентации плюсневых костей после ортопедических операций может приводить к появлению мозолей новой локализации.
ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ
Биомеханическое исследование стопы при вальгусной деформации первого пальца (Hallux valgus) показало достоверное увеличение пикового давления под головками первой и второй плюсневых костей, что объясняет корреляцию между случаями Hallux valgus и гиперкератозом в области первого плюснефалангового сустава. Эта взаимосвязь была подтверждена и в недавнем исследовании, по результатам которого при умеренной и выраженной степени вальгусной деформации первого пальца статистически чаще наблюдался гиперкератоз по медиальному краю стопы в области первого плюснефалангового сустава с двух сторон и по медиальной поверхности межфалангового сустава первого пальца слева. Деформации 2–5 пальцев стопы приводят к достоверному увеличению пикового и интегрального давления по подошвенной поверхности в переднем отделе стопы как у пожилых пациентов без сахарного диабета, так и у лиц с сахарным диабетом. Было установлено, что при ревматоидном артрите подвывих в плюснефаланговом суставе при молоткообразной деформации пальцев достоверно повышает давление под головкой плюсневой кости. В результате увеличивается риск развития болевого синдрома и появления гиперкератоза. При давлении обуви на деформированные пальцы стопы на их дорзальной поверхности в области проксимальных и дистальных межфаланговых суставов могут развиваться сухие и стержневые мозоли. Таким образом, широкая распространенность локальных гиперкератозов в области подошвенной поверхности переднего отдела и пальцев стопы у пациентов с ревматоидным артритом (58%) может объясняться высокой частотой деформаций переднего отдела стопы, сопровождающей это заболевание. Смещение мягких тканей дистально по отношению к плюснефаланговым суставам является еще одним фактором повышения плантарного давления при деформации пальцев стопы. С помощью МРТ было установлено, что у пациентов с нейропатией по сравнению со здоровыми людьми увеличение степени разгибательной контрактуры в плюснефаланговых суставах приводит к более выраженному уменьшению толщины подкожно-жировой клетчатки под 2 и 3 плюснефаланговыми суставами. Одновременно увеличивается толщина подкожно-жирового слоя под соответствующими проксимальными фалангами. У пациентов с ревматоидным артритом смещение жировой подушки имеет тот же патогенез, что и у пациентов с сахарным диабетом, но вероятность образования трофической язвы существенно ниже.
СВОЙСТВА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Изменение толщины мягких тканей на подошвенной поверхности стопы оказывает значимое влияние на формирование гиперкератозов. Определяемое с помощью УЗ-исследования уменьшение толщины мягких тканей в области подошвенной поверхности переднего отдела стопы у здоровых людей приводит к достоверному увеличению пикового давления. Такая же зависимость наблюдается и при сахарном диабете, более выраженная под 2–5 плюснефаланговыми суставами, по сравнению с изменением давления в области под первым плюснефаланговым суставом. Увеличение толщины мягких тканей в некоторых случаях также может привести к возникновению гиперкератоза. Так, смещение кожи с головок плюсневых костей с образованием складки в продольном направлении может увеличить силу трения. В этом случае образуется сухая мозоль продолговатой формы, расположенная между дистальными отделами плюсневых костей. Гликирование мягких тканей, в частности собственных мышц стопы, при сахарном диабете влияет на их механические свойства и может рассматриваться как один из факторов развития гиперкератоза и трофических язв. Однако при сравнении пациентов с сахарным диабетом и здоровых людей такие показатели, как длительность заболевания, уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина не были значимыми факторами, связанными с формированием гиперкератоза. С другой стороны, изменения объема движений в суставах достоверно влияют на частоту возникновения гиперкератозов вне зависимости от наличия сахарного диабета. Таким образом, биомеханические изменения в стопе являются более значимыми факторами появления гиперкератозов при сахарном диабете, чем изменение свойств мягких тканей стопы.
Функциональные факторы
Несмотря на большое количество исследований, подтверждающих взаимосвязь между строением стопы и возникновением зон перегрузки, большую часть вариантов распределения давления невозможно объяснить только на основе структуральной модели. Даже большое число рентгенологических измерений стопы в статике обеспечивает точность предсказания не более 35%. Кинематические данные, полученные при ходьбе, позволяют увеличить предсказательную точность модели до 50%. Таким образом, оценка функциональных факторов может в ряде случаев помочь объяснить формирование механически индуцированных гиперкератозов. К таким факторам относятся как динамические показатели, описывающие кинематику сегментов и работу мышц стопы, так и особенности распределения веса на стопу в зависимости от ее функциональной установки в статике.
ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ
Ограничение амплитуды пассивных движений в суставах – один из наиболее важных клинических показателей, влияющих на кинематику стопы и, соответственно, приводящих к увеличению локального механического давления. Так, ограничение пассивной дорзифлексии в 1 плюснефаланговом суставе (Hallux limitus) приводит к достоверному увеличению давления под первым пальцем стопы, что сопровождается формированием гиперкератоза по подошвенно-медиальной поверхности дистальной фаланги первого пальца. В другом исследовании изучено влияние контрактуры первого плюснефалангового сустава при рентгенологически подтвержденной III степени артроза. Существование контрактуры сопровождалось небольшим, но достоверным увеличением пикового давления как в области межфалангового сустава первого пальца стопы, так и под 2–4 пальцами. Контрактура голеностопного сустава может рассматриваться как еще одна функциональная причина повышения давления в переднем отделе стопы. Было показано, что при гиперкератозах в области стопы чаще наблюдается ограничение тыльной флексии в голеностопном суставе. Результаты другого исследования, наоборот, показали наличие положительной корреляции между увеличением угла тыльной флексии в голеностопном суставе и частотой гиперкератозов стопы. Метатарзалгия является клиническим симптомом увеличения давления под плюснефаланговыми суставами, что подтверждается связью между возникновением боли в переднем отделе стопы с ограничением пассивных движений в 1 плюснефаланговом и голеностопном суставах.
ПОЛОЖЕНИЕ СТОПЫ
Согласно данным литературы, нет единого мнения о влиянии положения стоп на формирование механически индуцированных гиперкератозов. При рассмотрении постановки заднего отдела стопы, было показано, что при гиперкератозе значения среднего угла эверсии в подтаранном суставе (9,00 и 8,30 при диабете и без него, соответственно) оказались достоверно больше среднего угла (5,70) у пациентов без гиперкератоза. С другой стороны, было показано отсутствие достоверной корреляции между значением индекса положения стопы, отражающего степень ее пронации, и частотой возникновения гиперкератоза.
ДОМИНАНТНАЯ СТОРОНА
Функциональное предпочтение одной конечности для выполнения активных движений, а другой для обеспечения опоры – известный приспособительный механизм, свойственный человеку. Первая считается доминантной из-за способности более точно выполнять заданные движения. Выявляемая статистическая разница в распределении давления и дерматологических заболеваний между левой и правой сторонами косвенно указывает на существование функциональной асимметрии. По данным одного из исследований, частота встречаемости дерматологических заболеваний стопы наблюдается чаще с правой стороны. В частности, при обследовании здоровых людей в возрасте 20–35 лет, носящих закрытую обувь, было обнаружено, что стержневые мозоли на пальцах правой стопы у них встречаются чаще по сравнению с теми, кто носит тапочки и сандалии. С левой стороны такой зависимости получено не было. С другой стороны, у пожилых пациентов не было выявлено зависимости между частотой гиперкератозов и функциональным предпочтением. К такому же выводу пришли авторы другого исследования, изучавшие распространенность гиперкератозов среди пациентов, обращающихся за подиатрической помощью. Однако в группе молодых людей (средний возраст 30 лет), непрофессионально занимающихся бегом, частота встречаемости гиперкератозов была достоверно выше на более нагружаемой (доминантной) нижней конечности. Данные еще одного исследования свидетельствуют о различном влиянии функциональной асимметрии в разных возрастных категориях. Исследуя время удержания баланса пациентов с диабетом в положении стоя на одной ноге, авторы работы не нашли достоверной разницы у пожилых пациентов, тогда как у молодых пациентов была выявлена достоверная разница между двумя конечностями.
Данная публикация является адаптированным фрагментом статьи Afanasiev E.N. Mechanically induced plantar hyperkeratoses // Plastic Surgery and Cosmetology 2012 и размещена по согласованию с автором.