Детская обувь: ортопедические аспекты.

Многочисленные исследования показывают, что обувь оказывает существенное влияние на биомеханику ходьбы, а в некоторых случаях увеличивает риск появления деформаций. Ригидная подошва и  жесткие материалы уменьшают диапазон движений в суставах стопы и приводят к изменению паттерна работы мышц. 

 Соответственно, ходьба босиком рассматривается как наиболее предпочтительный способ передвижения по земле и песку с точки зрения  формирования функций стопы. Возможность свободного движения пальцев  и других суставов стопы, полный контакт с опорной поверхностью, способствует естественному развитию походки и координации. 

Однако ходить босиком все время - не всегда возможно.  При ходьбе за пределами дома, обувь должна обеспечивать защиту детских стоп от случайных порезов и воздействия климатических факторов. 

 

Критерии правильной детской обуви являются неоднозначными и в большинстве случаев медико-технические требования опираются на личное мнение врачей или подиатров (Davies и др. 2014), а не на данные научных исследований. Тем не менее, некоторое количество таких исследований, посвященных конструкции детской обуви и ее влиянию на стопы, было проведено. 

Одно из самых массовых популяционных исследований, проведенное  Rao и Joseph, опубликованное в The Journal of Bone and Joint Surgery  в 1992 году, в статье под названием «Влияние обуви на формирование плоской стопы», охватило 2500 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Целью данного исследования было установить, как ношение обуви у детей влияет на распространенность плоскостопия. Оказалось, что среди детей, носивших обувь, частота встречаемости плоскостопия была 8,6% , а у детей, не носивших обувь, эта величина составила 2,8%.

 

Таким образом, ношение даже обычной обуви на современном этапе развития ортопедии, рассматривается как долговременный  фактор, увеличивающий распространенность уплощенной стопы в популяции. В то же время, отсутствует и достаточное количество проспективных исследований, подтверждающих какое либо негативное влияние обуви на развитие стопы ребенка.

Во многих исследованиях было показано, что ношение специальной ортопедической обуви не приводит к достоверному изменению высоты свода у здоровых детей ясельного и дошкольного возраста (Cohen и Cowell 1989, Wenger и др. 1989) В данном контексте отдельного упоминания заслуживают работы Lynn T. Staheli, 1994 и Angela Evans, 2008, заложившие основу современных взглядов на ортопедическую обувь и стельки в педиатрической практике.

Обзор проведенный (Wegener  и соавторы. 2011) показывает, что ношение обуви приводит к изменению кинематики ходьбы у детей (увеличению длины шага, увеличение амплитуды плантарной флексии в зависимости от типа обуви) и паттерна активации мышц (увеличению активности m. tibialis anterior).  Такие изменения являются следствием механических свойств деталей обуви. Так, жесткость подошвы в повседневно используемой  обуви ограничивает подвижность суставов стопы по сравнению с ходьбой босиком (Wolf и соавторы, 2008), в то же время наличие обычного задника не приводит к достоверному изменению диапазона движений заднего отдела стопы во фронтальной плоскости (Wegener  и соавторы, 2008).

 

На основании исследований сформулированы общие медико-технические требования к конструкции детской обуви: 

1. Легкая: Обувь не должна быть тяжелой или затруднять передвижение ребенка. 

2. Гибкая: Обувь не должна ограничивать подвижность стоп и препятствовать естественному движению ребенка. Подошва должна сгибаться по линии плюснефаланговых суставов, там, где происходит сгибание переднего отдела стопы при ходьбе и беге босиком.

3. Гигиеничная подкладка и верх. Обувь, изготовленная из «дышащих» натуральных или современных гипоаллергенных, эластичных и воздухопроницаемых синтетических  материалов, создаёт здоровый микроклимат для стоп, способствуя естественной теплорегуляции. Применение  синтетических материалов, не обладающих вышеперечисленными свойствами в конструкции верха и, тем более подкладки, является нежелательным. 

4. Плоская стелька.  Не рекомендуется использовать стельку со значительно выраженной высотой супинатора.  Материал стельки должен позволять имитировать ходьбу босиком по мягким естественным поверхностям. 

5. Гладкая подкладка. Подкладка  должна быть по возможности бесшовной (цельнокроеной). Это создаёт комфорт и предупреждает возможность появления потёртостей. 

6. Сплошная подошва без выраженного каблука: Следует избегать детской обуви на каблуках. Подошва обуви должна быть плоской или с незначительно выраженной имитацией  невысокого каблука, что увеличивает устойчивость и предотвращает спотыкания при ходьбе по неровной поверхности. 

7. Надежно фиксировать стопу: использование шнуровки или застежек-липучек является предпочтительным.

 

Покупать обувь желательно в специализированных детских магазинах, где имеется большой выбор различных моделей обуви и возможность примерки. Лучше всего, чтобы ребенок присутствовал в магазине. В таком случае, возможно не только убедиться в соответствии размера обуви и стопы, но и испытать обувь на месте, попросив ребенка походить в ней несколько минут. При этом необходимо убедиться, что она удобна для ребенка.  Не рекомендуется покупать обувь, требующую предварительного "разнашивания". Следует отказаться от покупки, если в этой паре обуви ребенок ходит неустойчиво, неестественно или если ребёнок, доступными ему способами, выражает дискомфорт в момент примерки. Такие изменения могут указывать на конструктивный недостаток обуви, дефект изготовления или на то, что данная обувь не подходит для стопы ребенка.

 

Длина обуви является одним из основных параметров при подборе обуви.  

Влияние избыточно большого размера обуви сводится к несоответствию линии сгиба подошвы и переката, что вызывает компенсаторные установки и изменение походки, в сочетании с потенциально большим риском развития деформаций стоп. Недостаточная фиксация стоп в обуви избыточно большого размера ассоциирована с возникновением мозолей и потенциально большим риском травм.

Увеличение длины стопы у детей ясельного и дошкольного возраста происходит  большими темпами, а рекомендуемый запас в длину не должен превышать 0,5 - 1 размера. 

Соответственно покупка новой обуви может быть необходима через каждые 3 месяца в возрасте 1-2 года, и каждые 4-5 месяцев от 3 до 5 лет. 

Иногда, стремясь сократить расходы, родители практикуют передачу обуви "по наследству". Однако дети не должны донашивать  обувь, которую ранее носил другой ребёнок и не только из-за гигиенических соображений. При постоянном ношении определённой пары обуви, она деформируется, приспосабливаясь к особенностям походки и форме стопы владельца. В результате, ребёнок начинает использовать обувь несоответствующую его стопе, влияние  которой  невозможно предсказать.

 

Коррекция установки. В большинстве случаев, коррекция установки стопы у здоровых детей младшего возраста не является обоснованной, так как  формирование сводов и уменьшение пронации происходит обычно к 5-6 годам. Соответственно, родителям не следует принимать решение об использовании ортопедических стелек или ношении ортопедической обуви по своему усмотрению.

1.статическая и балансировочная недостаточность стоп при наличии избыточной массы тела, гипермобильности суставов и задержке моторного развития.

2.повышенные функциональные  требования: спорт.

 

При некоторых ситуациях использование специальной стабилизирующей и корригирующей обуви необходимо для лечения болевого синдрома и компенсации выраженных биомеханических нарушений:

1. Врожденные деформации стопы с нарушением подвижности (тарзальные коалиции, talipes equinovalgus, metatarsus adductovarus и др)

2. Приобретенные заболевания скелета (деформации стоп, остеохондропатии, укорочение нижней конечности) и нейромышечные заболевания (детский церебральный паралич).

 

За исключением редких случаев, когда ношение ортопедической обуви и стелек производится по медицинским показаниям, поддержка сводов и жесткая фиксация суставов стоп у детей препятствует их естественному  развитию  и формированию нормальной походки, а так же может приводить к возникновению мозолей и болей в стопе.

 

Роль специалиста. 

Большинство родителей получают информацию об обуви от друзей, родственников, и продавцов. При этом родители, получившие совет по рациональному подбору обуви от специалистов (подиатра, ортопеда или невролога) тратят меньше средств на покупку обуви, в сравнении с теми, кто ориентировался на рекламу и информацию от продавцов.

Обувь является неотъемлемым элементом взаимодействия стопы и голеностопного сустава с окружающей средой, и часто именно конструкция обуви является причиной жалоб и обращения к врачу. Поэтому у детей с патологией стоп или нарушением походки обувь должна быть тщательно осмотрена в процессе консультации специалиста. 

 

 

Pfeiffer M, et al: Prevalence of flatfoot in preschool-aged children: Pediatrics, 2006

 

 

Данная публикация основана на тезисах доклада на  III Международной научно-практической конференции «Подиатрия — детям» Москва, 2014

 "Детская обувь: ортопедические аспекты".